Mutuelle complémentaire obligatoire en entreprise : des points à améliorer

Applicable depuis le 1er janvier 2016, la loi de généralisation des mutuelles en entreprise concerne plus de 400.000 TPE et PME et plus d’un million d’ayant-droit. Même si le bilan après 18 mois semble plutôt positif, un quart au moins de TPE ne sont pas en règle. Au risque de contentieux avec leurs salariés.

En janvier 2013, le gouvernement de François Hollande a rendu obligatoire, dans le cadre de l’accord national interprofessionnel (ANI) et à compter du 1ier janvier 2016, la mise en place dans toutes les entreprises d’une complémentaire santé pour les salariés, prise en charge à 50% au minimum par l’employeur. Le gouvernement s’était alors mis au travail pour définir 11 contrats-type que les entreprises pouvaient choisir auprès d’un grand acteur classique de leur choix : assureurs, instituts de prévoyance, mutuelles et banques.

Quels risques en cas d’absence de complémentaire obligatoire dans l’entreprise ?

Aucune amende réglementaire n’a été prévue par l’Etat pour les entreprises n’ayant pas mis en place une complémentaire santé pour leurs salariés. Toutefois, les entreprises dans l’illégalité s’exposent à plusieurs types de recours contentieux :

  • Les salariés et les instances de représentation du personnel peuvent attaquer leur entreprise devant les Prud’hommes pour réclamer la mise en place du contrat santé collectif obligatoire.
  • Ces mêmes salariés et instances peuvent porter plainte pour réclamer et obtenir une indemnisation des prestations non remboursées pour les salariés.
  • L’entreprise s’expose à des contentieux de rupture du contrat de travail aux torts de l’employeur pour non-respect du droit du travail.

Le Figaro souligne un bilan médiocre !

Dix-huit mois après l’entrée en vigueur de cette obligation, les tentatives de bilan sont contradictoires. Côté pile, dans un article publié le 9 janvier 2017, le Figaro dénonçait un résultat mitigé, chiffres à l’appui. Le quotidien rapportait que selon L’Institut de la Protection Sociale, un organisme réputé sérieux, un quart des 400.000 PME concernées n’avaient pas encore mis en place le fameux contrat collectif, chiffre ramené à 20% par la Confédération des PME (CPME), toujours selon Le Figaro. Raison évoquée : le surcoût de 15 à 30 euros des charges annuelles par salarié pour les employeurs. Et le quotidien de déplorer dans ses pages, les surcoûts induits pour les salariés bénéficiant déjà d’une complémentaire via leur conjoint salarié : d’une part en cas de moins bons remboursement par la complémentaire choisie par leur propre entreprise, d’autre part, via une imposition de la part patronale consacrée au paiement de cette mutuelle (éligible à l’impôt sur le revenu).

Une loi qui cache une réforme plus pénalisante encore

Mais pour rappel, les salariés déjà couverts par une mutuelle complémentaire via leur conjoint salarié dans une autre entreprise ne sont pas obligés de souscrire à celle proposée par leur employeur, si celle-ci est moins avantageuse. Il y a peut-être un travail d’information à mener sur ce point.

On rappellera aussi qu’en 2015, le gouvernement a imposé des plafonds de remboursement aux mutuelles, sous le joli nom de « réforme des contrats responsables ». Faite pour soi-disant limiter les dépassements d’honoraires, cette réforme a surtout eu pour conséquence d’augmenter le reste à charge des patients.

Une étude sérieuse qui démontre un bilan positif

Côté face, en avril 2017, la Fédération française de l’assurance (FFA) et la Mutualité française (FNMF), des organismes également très sérieux, publiaient quant à eux, les résultats d’une étude démontrant un bilan plus positif. Menée auprès d’un millier d’entreprises, dont 60% de TPE de moins de 10 salariés et 40% de PME, elle montre que 95% des premières et 99% des secondes sont déjà en conformité avec cette loi, malgré l’absence de pénalités en cas de son non-respect (voir encadré).

L’étude souligne aussi qu’alors que la loi imposait une prise en charge de 50% des cotisations par l’employeur, ce taux s’élève en moyenne à 58% pour toutes les entreprises, et que les clauses des contrats souscrits dépassent les niveaux de garantie minimum imposés (voir encadré) dans 58% des cas pour les TPE et 64% pour les PME. Grâce à cette « générosité », seul 7% des salariés ont souscrit une sur-complémentaire externe, mais 15 à 20% ont toutefois choisi de payer des options complémentaires à celles proposées de base par leur employeur. Dans 70% des cas, ce « renfort » porte sur de meilleures prestations en cas de frais dentaires ou d’optiques, point faible des contrats-type.

Une loi non remise en cause mais voulue plus efficace

Aujourd’hui, le nouveau gouvernement ne remet pas en cause cette obligation. Seule modification attendue : imposer aux grands acteurs (assureurs, instituts de prévoyance, mutuelles et banques) de ne plus proposer aux entreprises que 3 contrats-type au lieu des 11 actuels, pour « plus de transparence et de mise en concurrence, afin de tendre vers le zéro pour le reste à payer par les salariés » dans les soins dentaires et optiques, notamment. Une évolution évidemment souhaitable mais peut-on vraiment espérer que la loi du marché suffise à dénouer la situation ?

Le « panier de soins » minimum de la mutuelle obligatoire

Légalement, la mutuelle que les employeurs doivent proposer à leurs salariés, doit à minima couvrir :

  • L’intégralité du ticket modérateur pour les consultations, les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions ;
  • La totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
  • Les frais dentaires, y compris les prothèses et l’orthodontie, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
  • Les frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros pour une correction complexe.

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